吕 梁 学 院
实 习 鉴 定 表
（适用于师范类专业）
系 别
专业（班级）
姓 名
实习类型
实习单位
年 月 日
填 表 说 明
1、实习类型：认识实习、生产实习、毕业实习等；
2、实习单位考核意见：要求实习单位指派专人对学生具体指导，由实习单位的指导技术人员填写；
3、考核等级：结合实习报告和实习表现评定优秀、良好、中等、及格、不及格。
姓名
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| 性别
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| 出生年月
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专业（班级）
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| 学号
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校内指导教师
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| 职称
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实习单位指导教师
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| 职称
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实习年级
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| 班级
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| 课程
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实习时间：自 年 月 日至 年 月 日，共 天。
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实 习 内 容
(具体表述课堂教学、随堂听课、批改作业、学生管理、组织活动、社会调查等内容)
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注：实习年级，课程必须与本人所办教师资格证相对应。
实 习
单 位
考 核
意 见
| 评语：
实习单位指导教师（签名）：
实习单位（公章）
年 月 日
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本 校
指 导
教 师
考 核
意 见
| 评语：
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考核等级：
| 指导教师（签名）：
年 月 日
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本 系
审 核
意 见
| 教学系（公章）
年 月 日
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备 注
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